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江西省九江市人民政府办公厅


九府厅发[2007]50号


九江市人民政府办公厅关于印发《九江市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知


各县(市、区)人民政府，庐山管理局，九江、共青开发区管委会，云居山—柘林湖风景名胜区管委会，市政府各部门：
 《九江市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经2007年6月4日市政府例会研究通过，现印发给你们，望结合实际认真贯彻执行。

二OO七年六月四日

九江市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总 则

　　 第一条 为落实省政府民生工程，推进我市城镇居民基本医疗保险工作，进一步完善我市城镇医疗保险制度，保障城镇居民的基本医疗，逐步实现人人享有医疗保障，根据《江西省推进城镇居民基本医疗保险的指导意见》（赣府厅发〔2007〕31号）规定，结合我市实际，制定本办法。
　　第二条 本办法覆盖范围适用于本市行政区域内的未纳入城镇职工基本医疗保险（职工基本医疗保险、灵活就业人员医疗保险、困难企业职工医疗保险）的城镇居民和学生、少年儿童（以下简称未成年人）。
　　第三条 城镇居民基本医疗保险必须坚持筹资水平、保障标准与各方承受能力相适应的原则；坚持自愿参加，以个人和家庭缴费为主，政府适当补助的原则；坚持重点保障城镇居民大病医疗需求，门诊费用适当补助的原则；坚持以收定支，收支平衡，略有结余的原则；坚持各类医疗保障政策相衔接的原则。
　　第四条 全市城镇居民基本医疗保险实行统一政策、分级管理，原则上以县（市、区、山）为单位统筹，城镇居民以户口所在地、大中专院校和中小学校在校学生以校址所在地实行属地管理。

　　第二章 基金筹集和缴费标准

　　 第五条 凡符合参保对象的城镇居民，以家庭为单位参加城镇居民基本医疗保险，大中专院校和中小学学生以集体户为单位参加城镇居民基本医疗保险。
　　第六条 城镇居民基本医疗保险基金由下列各项组成：
　　（一）个人缴纳的基金；
　　（二）基金的利息收入和增值收入；
　　（三）财政补助和社会救助资金。
　　第七条 城镇居民基本医疗保险统筹基金按照家庭（个人）缴费为主、政府适当补助和其他资金渠道相结合的原则筹集。财政补助标准按成年人150元、未成年人50元的40%进行补助，由省、市、县三级财政按7：1：2（其中：国定贫困县按8：0：2）的比例负担。
　　（一）成年人缴费标准为：
　　参保人员每人每年缴费180元，其中：财政每人每年补助60元，个人每年缴费120元。
　　（二）低保人员缴费标准为：
　　享受城镇居民最低生活保障人员（即低保人员），成年人财政每人每年补助150元。超出部分（30元/年·人），大病统筹保险20元/年·人，可在城镇居民大病医疗救助资金中给予资助，人均年最高资助额不超过50元；未成年人财政每人每年补助50元。
　　（三）未成年人缴费标准为：
　　各大中专院校、技工学校和各类职业学校、中小学校的在校学生以及学龄前儿童，其缴费标准为每人每年50元，其中：财政每人每年补助20元，个人每年缴纳30元。
　　（四）缴费年限按缴费年度计算，一个医保年度结束前一个月缴清下一年度的参保费用。
　　已参加城镇居民基本医疗保险的（含未成年人），可同时参加大病统筹保险，每人每年缴纳20元，全部由个人缴纳。
　　第八条 城镇居民基本医疗保险缴费标准需要调整时，由市劳动和社会保障行政部门会同有关部门提出意见，报市人民政府批准。

　　第三章 保险待遇

　　 第九条 城镇居民自参保缴费后次月起，可享受城镇居民基本医疗保险待遇。中断缴费3个月以上再次参保的，自再次参保缴费之日起6个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇，中断期间所发生的医疗费用自理。
　　第十条 成年人基本医疗保险待遇。
　　（一）门诊家庭补偿金。参保人员设立每人每年27元的家庭门诊补偿金，用于参保人员门诊补助。参保人员在医疗保险定点社区卫生服务机构就诊时，所发生符合医保规定范围的门诊医疗费用，40%由参保居民家庭门诊补偿金支付，个人自付60%，家庭门诊补偿金不足支付时，由参保人员全额自付。参保人员家庭门诊补偿金的本金和利息归参保个人所有，结余滚存使用。门诊家庭补偿金积存资金不得充抵下一年度参保缴费，也不得返还现金。
　　（二）统筹基金。划入门诊家庭补偿金后的其余部分为统筹基金，即每人每年153元。统筹基金用于参保人员住院和特殊病种所发生的医疗费用支出。
　　参保人员因病情需住院治疗时，所发生符合医保规定范围的医疗费用：
　　1、首先由参保个人负担起付标准，起付标准分别为三级医院550元，二级医院350元，一级医院（含以下）120元。在一个医疗年度内，第二次及二次以上住院的起付标准分别为三级医院450元，二级医院250元，一级医院（含以下）20元。
　　2、超过起付标准以上部分，由统筹基金按以下比例“分段计算，累加支付”：
　　超起付标准——5000元，统筹基金支付30%；
　　5001元——10000元，统筹基金支付40%；
　　10001元——20000元，统筹基金支付50%。
　　20001元以上，进入大病统筹保险，由大病统筹保险按照“分段计算、累加支付”，具体支付比例为：  　　成年人大病统筹保险最高支付限额为50000元。
　　3、经鉴定为特殊病种（九种慢性病）的参保人员，治疗慢性病的门诊费用，由统筹基金根据不同类别的定点医疗机构，分别按不同门诊补助起付标准和可补助比例进行支付。起付标准以下的费用由个人支付，起付标准以上、最高支付限额以下费用，由统筹基金按比例补助，具体为：
　　定点医疗机构类别 起付标准 补助比例
　　三级医院 600元 20%
　　二级医院 500元 40%
　　一级医院（含以下） 100元 50%
　　一个医保年度内一名参保对象累计发生的单个特殊病种门诊医疗费用最高支付限额为800元，多个特殊病种门诊医疗费用累计最高支付限额为1000元。
　　第十一条 未成年人医疗保险待遇。
　　（一）住院医疗费在规定范围内，起付标准为300元。按下列比例“分段计算，累加支付”。具体标准为：
　　超起付标准——5000元部分，基金支付50%；
　　5001元——10000元，基金支付55%；
　　10001元——20000元，基金支付60%；
　　20001元以上——最高限额，基金支付65%。
　　（二）一个医保年度内，因疾病住院医疗费累计最高支付限额为30000元。
　　一个医保年度医疗费用超出基本医疗保险最高支付限额30000元，进入大病统筹保险，由大病统筹保险按照“分段计算、累加支付”，具体支付比例为：
未成年人大病统筹保险最高支付限额为50000元。
　　（三）学生在校内发生的意外伤害，因自身责任由自己承担的门诊医疗费，在规定范围内按80%的比例报销，年度内最高累计支付限额为3000元。
　　（四）因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡者，由医疗保险经办机构一次性支付死亡补偿金10000元，死亡补偿金由法定受益人领取。
　　第十二条 建立风险基金。风险基金由各县（市、区、山）每年从筹集的城镇居民基本医疗保险基金总额中按3%的比例逐年提取，规模保持在基金总额的10%，达到规定的规模后，不再继续提取。
　　第十三条 城镇居民基本医疗保险实行社区首诊制和双向转诊转院制度。参保居民就医时应首先在所辖街道（社区）的定点卫生服务机构诊治（突发疾病抢救除外），需要转诊时，可由下级医疗机构向上级医疗机构逐级转诊转院，在经上级医疗机构诊治，病情相对稳定后，也可转回下级医疗机构继续治疗。因病情需要转往南昌、北京、上海、武汉、南京、广州医院诊治的，需到市、县级定点医疗机构（或经办机构）办理转诊转院手续，其所发生在规定范围内的医疗费需个人先自付15%后，再按本办法第十条或第十一条规定结算。
　　第十四条 城镇居民基本医疗保险实行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准管理（在省厅新标准未出台之前，暂按城镇职工基本医疗保险现行规定执行），未成年人用药范围另行制定。

　第四章 管理与奖惩

　 第十五条 各县（市、区、山）应按方便居民就近参保的原则，确定参保登记工作机构。参保缴费时，由医疗保险经办机构开具省财政厅统一负印制的专用收据，并及时发放《城镇居民基本医疗保险证（卡）》。
　　第十六条 加强对城镇居民基本医疗保险基金的管理。城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，单独列帐、专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
　　城镇居民医疗保险经办机构要定期向社会公布城镇居民基本医疗保险基金的具体收支、使用情况，保证城镇居民的参与、知情和监督的权利。各县（市、区、山）人民政府可根据本地实际，成立由政府部门和参加医疗保障的城镇居民代表共同组成的城镇居民医疗保险监督委员会，定期检查，监督基金使用和管理情况。审计部门要定期对城镇居民医疗保险基金收支和管理情况进行专项审计并公开审计结果。
　　第十七条 各医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务，并报同级劳动保障行政部门和卫生部门备案。
　　第十八条 加强经办机构能力建设。各县（市、区、山）政府要切实加强医疗保险经办机构和街道社区劳动保障工作平台建设，以适应城镇居民基本医疗保险需要，要按照与工作成效挂钩的原则，解决必需的工作经费和专项经费，并列入同级财政年度预算。
　　第十九条 九江市城镇居民基本医疗保险领导小组负责全市城镇居民基本医疗保险工作考核。对工作中做出突出成绩的单位和个人，给予表彰和奖励。对贪污、挪用统筹基金和弄虚作假的有关责任人员要依法依规，严肃处理。
　　第二十条 市及各县（市、区、山）劳动保障行政部门要制定对城镇居民医疗保险经办机构的考核管理办法，并加强对各医疗保险经办机构的考核监督管理。

第五章 组织领导


　　第二十一条 市（县、市、区、山）成立城镇居民基本医疗保险领导小组，组长由市（县、市、区、山）政府分管领导担任，副组长由同级劳动保障、财政部门主要负责人担任，成员单位为同级卫生、教育、民政、审计、公安、食品药品监督管理局等部门。领导小组主要负责对城镇居民基本医疗保险工作的领导、政策审定、组织协调、基金监管等工作。 　　领导小组下设办公室，办公室设在劳动保障行政部门，分管局长任办公室主任。其主要职责是：
　　（一）拟订城镇居民基本医疗保险暂行办法或实施细则，编制城镇居民基本医疗保险发展规划和年度工作计划；
　　（二）负责处理参保对象的查询与投诉，对城镇居民基本医疗保险工作进行调研、考核，定期向领导小组报告工作；
　　（三）负责城镇居民基本医疗保险政策宣传、咨询和培训等工作。
　　第二十二条 各成员单位主要职责：
　　（一）各级劳动保障行政部门为城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，负责本辖区内城镇居民基本医疗保险工作的组织实施和基金监管；会同财政部门对经办机构提出的城镇居民基本医疗保险基金预、决算进行审核，报人民政府批准后执行；负责组织确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构资格，落实医疗保险经办机构与之签订服务协议，并向社会公布；规范完善街道劳动保障事务所建设，充分发挥街道劳动保障事务所办理参保登记、代收代缴保险基金等作用。
　　各级医保局为城镇居民基本医疗保险经办机构。经办城镇居民基本医疗保险具体业务管理工作；负责对街道劳动保障事务所业务指导；编制城镇居民基本医疗保险统筹基金的预、决算报告；负责统筹基金的使用和管理；负责对参保对象资格的审查和参保信息的计算机录入、管理。
　　（二）各级财政部门负责省、市、县（区）三级补助资金的筹集和拨付；设立城镇居民基本医疗保险财政专户，加强基金监管。
　　（三）各级审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
　　（四）各级卫生部门要加强对城镇社区卫生服务机构服务网点的合理布局，加大对医疗服务机构的监督管理，落实特殊群体医疗收费优惠减免政策。为城镇居民提供质优价廉的医疗服务。
　　（五）各级食品药品监督部门要加强对社区医疗机构及定点医疗机构的药品医疗器械质量监管。
　　（六）各级教育部门负责做好在校学生参保宣传，协助做好参保登记和医疗保险费的代收代缴工作。
　　（七）各级公安部门负责参保人员的户籍认定工作。
　　（八）各级民政部门协助做好低保人员身份认定和资助资金的落实。
　　（九）社区居委会负责协助街道劳动保障事务所宣传城镇居民基本医疗保险政策，督促居民参加城镇居民基本医疗保险。
　　各部门要各司其职，密切配合，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第六章 附 则


　　第二十三条 城镇居民基本医疗保险暂不定点零售药店。
　　第二十四条 各县（市、县、山）可依据本办法及当地实际情况制定实施细则，其覆盖范围、缴费标准、待遇水平、基金管理等制度应与本办法一致。
　　第二十五条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
　　第二十六条 本办法自颁布之日起施行。